[의학][물리치료] 뇌졸중 환자의 재활치료의약보건레포트
뇌졸중 환자의 재활치료
1. 서론
뇌졸중환자의 재활의 궁극적 목표는 최상의 기능향상과 독립적 생활을 달성하는 것이다. 뇌졸중 생존자의 85%가량이 다소간의 기능적 장애를 가지게 되는데, 이에는 연하, 의사소통, 보행, 일상생활동작, 인지기능, 정서, 대인관계, 사회생활, 가족구성원으로서의 기능 및 직업복귀 등에의 장애가 포함된다.
뇌졸중환자의 기능장애를 최소화하고 궁극적인 재활의 목표를 달성하기 위해서는 가능한 빠른 시기에 재활치료를 병행 실시하고 초기의 급성기 치료가 끝나는 즉시 포괄적 재활치료를 의뢰하여 이송하는 것이 매우 중요하다. 뇌졸중환자의 재활치료의 원칙은 첫째, 기능적 접근, 둘째 포괄적 치료, 셋째, 팀접근법이다. 팀접근법에 의한 치료는 첫째 및 둘째 목표의 달성을 위하여 꼭 필요한 방법론이 되는 것으로, 재활의학전문의, 재활간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리학자, 재활사회복지사, 오락치료사 등 다양한 영역의 전문가들이 참여하며, 환자와 가족을 중심에 두고 이들을 돕기 위하여 마치 오케스트라와 같은 협응을 이루어 가며 일해 나가야 한다. 이와 같은 포괄적 재활치료는 조직화되지 못한 치료에 비하여 뇌졸중생존자의 기능적 예후를 매우 증진 시키는 것이 기존의 여러 연구에서 밝혀져 있다.
뇌졸중 재활의 가장 중요한 이론적 근거는 뇌가소성(plasticity of brain)에 있다. 과거에는 인간의 대뇌 피질은 한 번 성숙된 후에는 구조적으로 변화가 적고 손상 후 기능 회복의 가소성이 적은 것으로 생각되어왔으나, 최근의 연구들에 의하여 인간의 대뇌 피질 신경망(neural network) 또한 재조직(reorganization)의 가능성이 크다는 것이 입증되어왔다. 시냅스의 가소성에 대한 연구들에 의하면 시냅스의 형성은 유전적, 발달적 과정에 의해 조절되는 초기형성단계와 이후 경험에 의하여 일생에 걸쳐 섬세한 변화가 일어나는 후기단계가 있다. 즉 일생에 걸쳐서 환경적 요소와 학습이 시냅스의 효율성과 기존하는 신경…(생략) 회로의 해부학적 연결망에 영향을 미침으로써 이를 변화시키고 이로써 인간의 행동에 영향을 끼친다는 것을 말한다. 이러한 뇌 가소성에 대한 연구결과들은 뇌질환 환자에서 신경재활의 중요성을 부각시켰으며 효과적이고 성공적인 기능 회복을 위하여 뇌 가소성을 촉진시키는 요인들에 대한 연구들이 진행되고 있다. 또한 최근 PET와 functional MRI (fMRI) 등 기능적 뇌 영상기법의 발달은 변화된 뇌 신경망을 가시화하여 보여줄 수 있어 실제 살아있는 인간의 뇌에서 신경망의 재조직 상태를 파악할 수 있게 되었고 이 분야의 연구가 가속화되고 있다.
뇌졸중 재활의 목표는 손상된 뇌신경망과 시냅스의 병적 가소성(pathologic plasticity)의 형성을 억제하고 바람직한 방향, 즉 기능적 회복이라는 목표를 향하여 시냅스와 뇌신경망의 가소성이 형성되도록 최선의 노력을 하는 것이며, 이를 위하여 풍부하고 조절된 다중 감각자극(enriched and controlled multiple sensory stimulation), 각종 감각운동협응 촉진 방법(facilitation of sensorimotor coordination), 적절한 약물의 투여, 기능훈련 및 행동변화 등의 방법을 동원해야 하며, 재활의학과, 신경과, 신경외과 및 기타 관련 전문분야가 협진을 통하여 상호 지원하는 체제가 구축되어야 한다.
2. 재활치료의 목표
뇌졸중 환자의 재활의학적 치료목표는 신경학적인 악화 및 손상을 제한시켜 기능적 장애 (functional disability)를 최소화하는 것이다. 환자의 신경학적 상태가 안정되면 가능한 빨리 재활의학적 치료가 시작되어야한다. Stroke rehabilitation은 신체적 및 인지적 손상이 있는 상태에서 기능적 및 심리사회적 예후를 극대화하고 동시에 회복을 방해하는 이차적인 의료적 합병증을 예방하도록 interdisciplinary team approach를 실시하는 것이 원칙이다. Stroke rehabilitation은 급성기 입원기간 동안부터 시작되어 최대한의 기능 회복(maximal functional recovery)이 얻어질 때까지 계속되어야 한다.
3. 뇌졸중의 급성기 치료 시의 재활
뇌졸중환자가 신경과 또는 신경외과에서 급성기 치료를 받고 있는 동안에도 재활의 개념들이 적용되어져야 하는데, 이는 환자들에서 이차적인 합병증을 예방하여 단기간에 최상의 기능회복을 할 수 있는 밑거름이 되어진다. 급성기의 재활은 적절한 체위유지, 체위변경, 피부관리, 수동적 관절가동운동, 연하작용의 평가와 치료, 요로 카테터의 적절한 제거 및 배뇨 배변훈련 등을 포함하며, 이를 통하여 관절구축, 욕창, 흡인성 폐렴, 요로감염 등의 합병증을 예방하고 최상의 기능회복을 얻을 수 있다. 뇌졸중환자가 적절한 급성기 치료를 받고 신경학적으로 안정이 되면, 가능한 빨리 운동능력과 사회화, 일상생활훈련 등을 위한 재활치료 전략을 세우기 위하여 환자의 외적, 내적인 여러 요소들을 고려하여 적절한 포괄적 재활치료를 받을 수 있는 곳으로 전과 또는 이송하도록 하여야한다. 이때 내적인 요소들은 나이, 성별, 뇌졸중의 원인 및 정도, 동반질환, 교육력, 직업, 경제상태 등이며, 외적요인은 가족의 지지도 등이다. 만약 심한 협심증 등 심장질환, 조절되지 못한 감염 등이 있을 때에는 이 문제를 먼저 해결한 후 전과 조치를 하는 것이 좋다.
4. 뇌졸중 후 빈번히 수반되는 기능 장애와 재활 치료
(1) 운동장애(Motor control and strength)
편마비(Hemiplegia)의 초기에는 자의적 운동 시 근 약화 및 조절능력 장애와 근긴장도의 감소가 동반되어 나타난다. 자의적 운동 능력이 회복될 때 사지에서 비기능적인 다발성 움직임(mass flexion & extension)이 점차 나타나게 되며 이를 공력(synergy)이라 한다. 뇌졸중 후 가장 흔히 나타나는 공력패턴은 상지에서는 굴근 공력(flexer synergy), 하지에서는 신근 공력(extensor synergy)이다. 체간의 조절과 안정성, 협응운동 및 균형력 장애는 뇌졸중 시 흔히 저하되는 복합적 extrapyramidal syndrome이다. Extrapyramidal disorder는 기능적 회복에서 중요한 장애이지만 치료적 운동(therapeutic exercise)에 잘 반응한다.
경직(spasticity)은 중추신경내의 상위 운동신경원 손상 후에 발생되며 근육을 신장 시 저항이 증가되는 것을 말하고 속도 의존적(velocity-dependent)이다. 경직은 심할 경우 유연성(flexibility), 자세(posture), 기능적 움직임(functional mobility)의 감소뿐만 아니라 관절의 동통과 구축을 유발하고 위생 처리를 위한 자세유지 등에 장애를 초래한다. 경직은 muscle bulk의 유지, 심 부정맥 혈전증 및 골다공증의 예방, 근 약화 환자에서 기립(standing) 및 이동(transfe)을 가능하게 하는 등 약간의 유용한 효과를 가질 수 있다. 그러나 경직 기능을 방해할 때, 동통의 원인이 될 때, 피부를 손상시키는 요인이 될 때, 환자의 위생 및 간호를 방해할 때, 또는 관절 구축의 원인이 될 때에는 치료를 실시한다.
(2) 감각운동 및 기능훈련(Sensorimotor and functional training)
뇌졸중 환자를 위한 치료에 사용되는 가장 흔하고 중요한 과정은 치료적 운동프로그램(therapeutic exercise program)이다. 전통적인 치료적 운동프로그램은 체위유지(positioning), 수동적 및 능동적 관절가동 운동(passive & active ROM exercise), 점진적 저항운동(progressive resistive exercise)들로 구성된다. 유산소 훈련(Aerobic training)과 지구력 훈련(endurance training)이 또한 포함될 수 있다. 자기관리 과제들(Self-care tasks), 이동기술(mobility skills), 일상생활동작(activates of daily living, ADL)에서의 기능훈련이 가장 표준적인 재활 프로그램의 중점과제가 된다. 또한 여러 가지 신경근 촉진운동기법(neuromuscular facilitation exercise)이 뇌졸중 환자의 치료에 개발되어 사용되고 있다.
1) Sensorimotor and functional training
□ Traditional therapeutic exercise
□ Positioning
□ PROM, AROM, PRE
□ Aerobic training
□ Functional training
□ Self-care activities
□ Mobility skills
□ ADL training
□ Compensatory functional training: One-handed technique
□ Transfer & walking
2) Neuromuscular facilitation exercise
□ Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF): Kabat, Knott, Voss
□ Cutaneous sensory stimulation: Rood
□ Brunnstrom movement therapy
□ Neurodevelopmental treatment: Bobath
– Inhibition of abnormal tone, posture, synergic pattern
– Facilitation of normal automatic motor response to develop voluntary control
3) Other therapeutic intervention
□ Kinesthetic or positional biofeedback
□ Use of EMG biofeedback
□ Forced – use approach: Constrained-induced therapy(CIT)
□ Electrical stimulation
□ Specialized equipment
– Eating utensil
– Bathing & grooming aids
– Dressing devices
– Walking aids
□ Caregiver training
(3) 감각(Sensation)장애
뇌졸중 후의 감각의 상실은 관절과 피부의 보호, 균형, 협응운동 및 운동조절 능력 등에 현저한 영향을 줄 수 있다. 감각경로의 손상은 전형적으로 지각둔마(hypesthesia)의 원인이 되며, 시상 및 척수시상로의 병소는 중추성 동통(central pain)을 유발하여 기능회복에 심각한 장애를 초래하기도 한다. 중추성 동통의 치료로는 tricyclic antidepressant, anticonvulsants, 탈감작법(desensitization technique) 및 전기자극치료(electrical stimulation) 등 물리의학적 방법들을 사용할 수 있다.
(4) 언어장애(Language and communication)
뇌졸중 생존자의 약 1/3～1/2에서 언어장애를 경험한다. 언어장애의 종류는 다음과 같이 세가지로 나누어 볼 수 있다. 하나는 구음장애(dysarthria)로써 이는 중추 및 말초신경계의 손상으로 인하여 발성에 관여하는 신경근육계의 장해로 인한 운동성 언어장애이다. 다른 하나는 실어증 (aphasia) 으로써 언어 기능을 담당하는 뇌 영역의 손상에 의하여 이해하고 표현하는 언어과정의 장애이다. 세 번째로 나타날 수 있는 언어장애는 언어 실행증(apraxia of speech, AOS)으로 흔히 브로카 실어증에 수반되거나 구음장애와 동반되기도 한다. 실어증에 대한 표준화된 평가 도구와 치료방법들이 개발되어져있으며 이들 중 하나인 운율치료(melodic intonation therapy)는 음악적 정보를 처리하는 비우성 대뇌반구(nondominant hemisphere)에서의 손상되지 않은neural pathway를 이용하도록 고안된 방법이다. 다른 치료법들은 verbalization, conversation 및oral reading 등을 촉진시키도록 치료한다. 조음장애(Dysarthria)를 위한 치료는 감각자극(sensory stimulation), 언어 관련 구강 근육의 강화, 호흡훈련(respiratory training) 및 조음의 패턴과 조음과정의 재훈련(retraining) 등을 포함한다.
1) Standardized tests for aphasia classification
□ Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
□ Western Aphasia Battery (WAB)
□ Porch Index of Communicative Ability (PICA)
□ Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia
□ Tocken test
□ Reading Comprehension Battery
2) Treatment of aphasia
□ Language activation and retraining
□ Stimulus-response approach
□ Operant conditioning approach
□ Melodic intonation therapy
□ Language oriented treatment approach
□ Compensatory approach
3) Recovery of language function
□ Slower rate, prolonged time course
□ First year: local recovery
□ Later: interhemispheric reorganization
□ Nonfluent aphasia: less favorable
□ Comprehension: returns earlier, greater
(5) 시공간 주의력 장애(Visuospatial attention disorder)
국소적으로 뇌손상을 입은 환자들에 관한 연구와 동물 실험, 기능적 영상 실험 등에 의하면 시공간 주의력은 서로 긴밀히 연결된 대뇌 피질 영역들에 의하여 형성된 대단위 신경망에 의해 조절되어지고 있으며, 이 영역들은, posterior parietal cortex, frontal eye field, cingulate gyrus로 알려져 있다. 인간이 외부공간에 있는 어떤 target을 향하여 효과적으로 주의를 전환하는 것은 이 세 피질 영역의 통합된 기능을 필요로 하며, 이중 한 부분에라도 손상이 오게 되면 편측 시공간 무시의 증상이 나타나게 된다.
편측무시(Hemispatial neglect)는 뇌 병소의 반대편 시공간에 나타나는 자극에 대해서 반응하거나 주의를 이동하지 못하는 상태를 말한다. 편측무시로 진단하기 전에 시각, 감각 및 운동기능 장애가 없는 것을 확인하는 것이 중요하다. 편측무시는 뇌졸중 후 기능장애에 현저히 기여하는데 즉 이것이 좌위 균형력, 시지각력(visual perception), 휠체어 사용능력, 안전감각유지, 관절 등 신체의 보호, 낙상의 위험 등에 큰 영향을 미치게 된다. 편측무시를 가지는 환자는 환측의 위생 및 자기관리를 하는데 어려움을 가지게 되고 환측의 음식 등을 먹을 수 없으며 환측에 있는 위험한 물체를 감지하지 못한다.
(6) 인지 장애와 인지재활 치료
인지 장애는 크게 몇 가지의 범주로 나누어 구별할 수 있는데, 주의력(attentional function), 기억력 (memory), 시공간지각력 (visuospatial attention), 언어능력 (language function) 및 집행능력 (executive function) 장애 등이다.
인지기능은 상호작용을 하기 때문에 일률적인 증상이 발현되는 것은 아니므로 인지장애가 있는 환자의 재활 프로그램을 계획하고자할 때에는 먼저 환자의 장애가 어느 부분에 주로 있는지를 정확하게 파악하여야 한다. 인지장애의 평가를 위하여 다양한 임상심리검사 및 인지검사들이 사용되고 있으며 최근에는 컴퓨터로 평가할 수 있는 전산화신경심리검사 장비가 개발되어 있다. 신경인지 검사는 검사의 특성상 검사자와 피검자간에 일대일로 행해지며 주요검사 항목은 기억력 검사, 주의력 검사, 시공간 지각력 검사, 언어 검사, 고위 인지기능 검사, 시운동협응 검사 등이 있다. 신경인지 검사는 다양한 인지영역을 평가할 수 있도록 포괄적이어야 하며, 인지기능과 함께 정서 및 일상생활 동작 등 기능적 측면을 포함하여야 한다. 이러한 검사 결과에 따라 정확한 문제 파악이 이루어진 후 치료가 시작되어져야 한다. 인지장애의 치료지침은 다음과 같다.
1) 약물 치료
인지기능의 회복을 위한 치료로서 다양한 약물 치료가 시도되고 있으며, 뇌의 가소성을 극대화하고 효과적인 기능의 회복을 촉진하기 위해서는 전문적인 치료자에 의한 체계적이고 실질적인 재활치료 프로그램의 적극적인 실시가 필요하다. 약물 치료는 주로 neurotransmitter, neuropeptides 및 antioxidant 들이 연구되어 왔으며, 새로운 임상 약물들이 개발되어지고 있다.
2) 인지장애의 약물 요법 시 일반적인 주의사항
가. 약물을 선택할 때 진정 작용이 있는 약물은 되도록이면 피해야 한다.
예) phenytoin, phenobarbital, propranolol, baclofen, diazepam, amitriptyline, imipramine, trazodone, doxepin, cimetidine, metoclopramide, neuroleptics, metaprolol, methyldopa etc.
나. 약물 투여 후 부작용을 주의 깊게 관찰해야 한다.
다. 환자의 상태에 따라 적절한 시기에 용량의 감량 및 증량을 시도해야 한다.
3) 인지 훈련(Cognitive Training)
인지장애가 있는 환자의 재활 프로그램을 계획하고자 할 때에는 먼저 환자의 장애가 어느 부분에 주로 있는지를 정확하게 파악하여야 한다. 기억장애를 호소하는 환자의 많은 부분에서 주의력 장애(attention deficit), 즉 작업기억력 (working memory) 의 저하가 주 원인이 될 수 있으며 이때에는 주의력과 집중력의 호전을 위한 치료가 선행되어야한다.
인지훈련은 손상된 인지기능의 회복을 위한 치료 (restoration of damaged function)와 정상적으로 남아있는 기능을 이용하여 기능장애를 보상하고 대치 (compensation & substitution)시켜 주는 두 가지 방향으로 진행되어 진다.
인지재활을 위한 다양한 치료 프로그램들이 시도되고 있으나, 고식적인 치료들은 대부분 치료자와 환자의 개별적인 면담과 학습에 의하여 시행되어졌으며 많은 시간과 인적투자를 필요로 하였고 객관화된 치료효과의 검증이 부족하였다. 인지치료 시 환자의 인지기능에 대한 객관적인 평가 후 장애의 유형과 정도에 적합한 체계적인 치료 방법의 적용이 필요한데 최근에는 컴퓨터의 이용이 점차 보편화되고 있다.
(7) 연하장애(Dysphagia)
연하장애는 편측 또는 양측 대뇌 반구나 뇌간 경색 등이 있는 환자의 30-65%에서 일어나는 흔한 장애이다. 흡인성 폐렴에 대한 위험이 많으며 연하 장애를 평가하는 방법으로는 비디오 투시 검사(videofluoroscopy)가 유용하게 사용된다. 혀의 움직임, 음식물이 인후부를 통과하는 시간, 폐로 음식물의 흡인이 발생하는지의 여부 등을 자세히 볼 수가 있으며 또한 바륨에 점도가 다른 여러 음식물을 섞어서 점도의 변화에 따른 차이와 검사 시 환자의 자세에 따른 연하 양상의 변화를 검사하여 실제 식사 시에 원활한 연하가 가능한 음식물 및 식사 자세에 대한 치료 방향을 설정할 수 있다.
연하 장애에 대한 치료는 환자가 의식이 없는 뇌졸중 초기에서부터 필요하다. 이 때에는 구강이나 혀의 운동성 회복과 인후부의 연하 반사 작용을 촉진하기 위하여 차가운 물이나
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